Hipertenzijos vazospazmas


Dalintis: Apibrėžimas. Staigus kraujo išsiliejimas tarp švelniojo ir voratinklinio galvos smegenų dangalų. Tai hemoraginio insulto rūšis. Įvadas ir istoriniai faktai. Plyšusią intrakranijinę arterinę aneurizmą, sukėlusią subarachnoidinę kraujosruvą SAKpirmasis m.

Moniz m.

hipertenzijos vazospazmas

Šis tyrimas padeda patvirtinti plyšusią intrakranijinę aneurizmą pacientams, kuriems yra būdingų SAK klinikinių požymių.

Nuo m. Aneurizminės SAK šiek tiek dažnesnės Suomijoje ir Japonijoje, kur veido hiperemija su hipertenzija būna 14,4—19,6 atvejų gyventojų per hipertenzijos vazospazmas.

SAK dažniausiai pasireiškia sulaukus 30—60 metų, šiek tiek dažniau moterims. Pasitaiko šeiminių atvejų dėl autosominio dominantinio paveldėjimo. Etiologija ir patogenezė.

Insultas — ūminis galvos arba nugaros smegenų pažeidimas dėl židininio smegenų kraujotakos sutrikimo išemijos arba netrauminės kraujosruvos. Etiologija Ūminė galvos smegenų išemija ištinka dėl užsikimšusių hipertenzijos vazospazmas ar intrakranijinių kraujagyslių arba atskirų galvos smegenų sričių hipoperfuzijos. Išemiją sukelia įvairūs mechanizmai: arterijų trombozė dėl aterosklerozės, galvos smegenų smulkiųjų kraujagyslių patologijos, hiperkoaguliacinio sindromo ; embolija iš širdies, smegenis maitinančių kaklo arterijų arba periferinių venų; užsitęsęs vazospazmas; sisteminio kraujospūdžio kritimas. Dažniausia kraujosruvos į galvos smegenis priežastis yra arterinė hipertenzija, sukelianti smulkiųjų arterijų lipohialinozę, sienelių degeneracinius pakitimus ir mikroaneurizmas, rečiau — smegenų navikai, vaistai antikoaguliantai, trombolitikaikoagulopatijos, narkotinės medžiagos amfetaminai, kokainassimpatomimetikai, cerebrinis vaskulitas, arterinė aneurizma, arterioveninė ir kaverninė malformacijos. Dažniausia spontaninės subarachnoidinės kraujosruvos priežastis — arterinė aneurizma.

Jų patogenezė nevisiškai aiški. Aneurizmos gali formuotis gana ilgai. Tai aiškinama įgimtu arterijų raumeninio sluoksnio tunica media silpnumu, įgytais degeneraciniais kraujagyslės sienelės pokyčiais, dėl kurių pakinta kraujagyslės vidinis elastinis sluoksnis, sudėtiniu įgimtų ir įgytų arterinė hipertenzija, hemodinaminis stresas veiksnių poveikiu. Aneurizmoms susidaryti gali turėti reikšmės ir genetinė predispozicija 3-iojo hipertenzija po miego kolageno metabolizmo pokyčiai.

Naujienos apie sveikatą

Dviem trečdaliams šių pacientų KT metodu nustatomas hipertenzijos vazospazmas pakraujavimas į cisternas, supančias vidurines smegenis, arba prepontinėje srityje. Jos priežastis laikoma išsiplėtusių venų arba veninių malformacijų plyšimas.

Palyginti su aneurizmine SAK, jai būdingi lengvesni klinikiniai simptomai ir geresnė prognozė. Galvos smegenų kraujagyslėms būdingos gausios kolateralinės jungtys, esančios smegenų pamato subarachnoidiniame tarpe, kuriame cirkuliuoja smegenų skystis. Įvykus SAK, kraujas išsilieja į šį tarpą, kartu su smegenų skysčiu išplinta ir apgaubia smegenų struktūras bei kitas kraujagysles. Kraujas hipertenzijos vazospazmas tarpe veikia dirginamai, sukelia meninginius simptomus ir, padidindamas smegenų skysčio tūrį, gali sukelti intrakranijinės hipertenzijos reiškinius.

Dėl staiga ir labai didėjančio intrakranijinio spaudimo bei ūminio laikino vazospazmo iškart po kraujo išsiliejimo ima mažėti smegenų kraujotaka.

Kas yra spazmas

Mažėjant smegenų perfuzijai, gali atsirasti įvairaus laipsnio sąmonės sutrikimų. Ūminė hidrocefalija gali pasireikšti dėl smegenų skysčio cirkuliacijos takų smegenų vandentiekio, IV skilvelio angų, pamato cisternų, subarachnoidinio tarpo bloko arba kraujui prasiveržus į smegenų skilvelius. Epilepsinės kilmės priepuoliai greičiausiai ištinka dėl tiesioginio žievės dirginimo, kurį sukelia subarachnoidinis kraujas, SAK sukėlęs navikas arba arterioveninė malformacija.

Neepilepsinės kilmės toniniai traukuliai gali pasireikšti staiga padidėjus intrakranijiniam spaudimui ir suaktyvėjus smegenų kamieno refleksams. Dėl SAK gali išsivystyti neurogeninė plaučių edema, atsirasti elektrokardiografinių EKG pokyčių, primenančių ūminį miokardo infarktą ST segmento ir T dantelio pokyčiai, pailgėjęs QT intervalas, trumpas PR intervalas, didelės U bangosaritmija. Gyvybei grėsmingų aritmijų atsiranda labai retai, EKG pokyčiai savaime išnyksta hipertenzijos vazospazmas 10 dienų.

Mūsų draugai

Šių komplikacijų priežastis yra labai stipri simpatinės nervų sistemos aktyvacija dėl pagumburio dirginimo staiga padidėjus intrakranijiniam spaudimui. Dėl didėjančios neplyšusios aneurizmos spaudimo į galvinius nervus gali išryškėti III ar VI nervo pažeidimo simptomų; skauda pakaušį, už akies arba smilkinio srityje. Jei yra neaneurizminė perimezencefalinė kraujosruva, skausmas gali būti vienintelis simptomas. Skausmas dažnai plinta į pakaušį arba sprandą.

Kraujui plintant į spinalinį subarachnoidinį tarpą, per kelias valandas išryškėja meninginiai simptomai. Pusė pacientų kraujo išsiliejimo metu trumpam praranda sąmonę, staiga padidėjus intrakranijiniam spaudimui ir gerokai sumažėjus smegenų perfuzijai.

Užsitęsę arba vėliau progresuojantys sąmonės sutrikimai galimi dėl intracerebrinės kraujosruvos, hidrocefalijos, nuolat padidėjusio intrakranijinio spaudimo arba vazospazmo.

Kartais būna sujaudinimas, sutrinka orientacija, neadekvatus ar net agresyvus hipertenzijos vazospazmas. Židininių žemas hemoglobino kiekis su hipertenzija ligos pradžioje nebūna arba jie esti neryškūs.

Galvinių nervų pažeidimo arba kiti židininiai simptomai dažnesni, kai yra aneurizminės SAK, ir susiję su aneurizmos spaudimu, kartu esančia intracerebrine hematoma arba embolizacija iš aneurizmos į distalines šakas. Su pradiniais SAK simptomais neretai būna nedidelis karščiavimas, arterinė hipertenzijos vazospazmas, akių kraujosruvos stiklakūnio, subhialoidinės, preretininės.

SAK eigą gali komplikuoti kartotinis kraujavimas, hidrocefalija ir vėlyvoji smegenų išemija dėl smegenų stambiųjų kraujagyslių spazmo.

hipertenzijos vazospazmas

Kartotinai kraujuoti gali hipertenzijos vazospazmas nekontroliuojamos hipertenzijos arba dėl natūralios fibrinolizės ištirpus krešuliui, supančiam plyšusią aneurizmą.

Kliniškai pasikartojantis kraujavimas dažniausiai pasireiškia staigiu stipriu galvos skausmu, greitai padidėjusiu AKS ir pablogėjusia sąmone. Smegenų kraujagyslių spazmas, viena iš dažniausių komplikacijų ir mirties priežasčių po SAK, pasireiškia 2—ąją parą po kraujo išsiliejimo.

Tai smegenų pamato stambiųjų arterijų susiaurėjimas. Spazmas aiškinamas toksinių, vazokonstrikciškai veikiančių medžiagų atsipalaidavimu iš yrančių subarachnoidinio kraujo krešulių, supančių stambiąsias smegenų pamato arterijas. Smegenų kraujagyslių spazmas sukelia vėlyvąją smegenų išemiją, kuri pasireiškia, mažėjant smegenų perfuziniam slėgiui ir kritiškai hipertenzijos vazospazmas smegenų kraujotakai. Vazospazmo rizika po aneurizminės SAK koreliuoja su išsiliejusio kraujo kiekiu, mažiau — su jo pasiskirstymu subarachnoidiniame tarpe.

Hidrocefalija gali atsirasti staiga per 24 valandas arba per kelias savaites po SAK. Ūminei hidrocefalijai būdingas mieguistumas ir greitai blogėjanti sąmonės būklė, praėjus kelioms valandoms nuo ligos pradžios, žvilgsnio nuokrypis žemyn, maži nereaguojantys vyzdžiai.

Ūminę hidrocefaliją dažnai sukelia intraskilvelinis krešulys, blokuojantis smegenų skysčio nutekėjimą okliuzinė hidrocefalija.

hipertenzijos vazospazmas

Vėlyvoji hidrocefalija paprastai yra susisiekiančiojo tipo ir atsiranda sumažėjus smegenų skysčio absorbcijai per arachnoidines granuliacijas. Hidrocefalijos rizika yra susijusi su kraujo kiekiu subarachnoidiniame tarpe ir skilvelių sistemoje. Vėlyvajai hidrocefalijai būdinga netradicinis hipertenzijos masažas, eisenos ataksija, šlapimo nelaikymas.

Pagumburio disfunkcijai, susijusiai su aneurizmine SAK, būdinga hiponatremija ir širdies bei kvėpavimo sistemų sutrikimai. Jos priežastis greičiausiai yra tiesioginis padidėjusio III skilvelio spaudimas į pagumburį, sukeliantis padidėjusius simpatinius iškrūvius. Sustiprėjusi simpatinė inervacija hipertenzijos vazospazmas išsiskirti prieširdžių natriurezinį faktorių, sukeliantį hipovoleminę hiponatremiją. Blogos prognozės rodikliai: ankstyvas sąmonės sutrikimas, vyresnis paciento amžius, didelis kraujo kiekis KT nuotraukose.

KT yra jautrus tyrimas nustatant šviežią kraujosruvą, parodo subarachnoidinio kraujavimo dydį ir lokalizaciją, įvertina skilvelių dydį, kartais gali nustatyti aneurizmos lokalizaciją. Hiperdensiniai ekstravazalinio kraujo signalai gali būti matomi smegenų pamato subarachnoidinėse cisternose, plyšiuose tarp pusrutulių, smegenų skilveliuose, plyšusios aneurizmos vietoje ir smegenų parenchimoje.

Pačios aneurizmos, išskyrus gigantišką arba kalcifikuotą, nekontrastinėje Hipertenzijos vazospazmas dažniausiai nematomos. Joms nustatyti naudojami angiografiniai metodai. Kraujo kiekis hipertenzijos vazospazmas lokalizacija subarachnoidiniame tarpe gali padėti atrinkti pacientus, kuriems gresia vazospazmas lokalus 1 mm ar storesnis kraujo krešulys subarachnoidiniame tarpe patikimai koreliuoja su būsimu smegenų kraujagyslių spazmu.

Perimezencefalinėms SAK būdinga tai, kad kraujo susikaupia cisterna interpeduncularis ir cisterna ambiens, aplink vidurines smegenis ir jis neišplinta į priekines cisternas ir smegenų skilvelius.

Tačiau, jei yra aneurizma, MRT gali padėti nustatyti tikslius jos matmenis ir trombą aneurizmos viduje.

Galvos smegenų insultas

Hipertenzijos vazospazmas diagnostinė hipertenzijos vazospazmas labai padidėja praėjus kelioms dienoms nuo ligos pradžios, kai KT jautrumas, nustatant kraują subarachnoidiniame tarpe, gerokai sumažėja. Kai KT rezultatai abejotini arba hipertenzijos vazospazmas galimybių ją atlikti, diagnozė grindžiama atlikus juosmeninę punkciją ir nustačius smegenų skysčio ksantochromiją nevienodai gelsvą spalvą, hemoglobino skilimo produktams nudažius smegenų skystįkuri atsiranda po kelių valandų ir išlieka kelias savaites.

Spektrofotometrinis ksantochromijos patvirtinimas — jautriausias SAK diagnostinis metodas, kai punkcija atliekama praėjus ne mažiau kaip 12 val. Tai leidžia atskirti nuo trauminio dirbtinio kraujo patekimo atliekant punkciją.

Punktuojant patekusio kraujo eritrocitai būna nesuirę, centrifuguojant jie nusodinami ir smegenų skystis esti bespalvis. Po pirmųjų SAK valandų smegenų skystis atrodo kruvinas dėl didelio kiekio nesuirusių eritrocitų, vėliau ima daugėti leukocitų ir baltymo. Tikslinant SAK priežastį, atliekama kontrastinė kateterinė keturių arterijų angiografija. Ji padeda nustatyti intrakranijines aneurizmas ir jų anatomines detales, kiekį bei santykį su gretimomis kraujagyslėmis; arteriovenines malformacijas ir jas maitinančią bei drenuojančią kraujagysles; smegenų kraujagyslių spazmą ir jo laipsnį bei išplitimą.

Kai kontrastinės angiografijos atlikti negalima, taip pat profilaktiškai tiriant pacientus, kuriems nėra SAK, galima naudoti mažiau invazinę KT angiografiją arba neinvazinę MR angiografiją. Patogus neinvazinis ultragarsinis metodas vazospazmui po SAK nustatyti ir stebėti, pakeičiantis angiografiją, — transkranijinė doplerografija TKD. Didesnes aneurizmas galima diagnozuoti transkranijinės spalvinės sonografijos TKSS metodu.

Pacientai, kuriems nustatoma SAK, klasifikuojami pagal standartizuotą sistemą.

Anksčiau naudota Hunt ir Hess klasifikacija, pastaraisiais metais plačiausiai taikoma naujesnė Pasaulio neurochirurgų draugijų federacijos WFNS  pasiūlyta subarachnoidinės kraujosruvos skalė.

SAK skirtina nuo meningito, migrenos, gerybinės orgazminės cefalalgijos, sinusito, įtampos tipo galvos skausmo, traukulių, arterinės hipertenzijos, aortos disekacijos. Plyšus aneurizmai ir esant stabiliai neurologinei būklei 1, 2, 3 balai pagal WFNS skalęgydoma chirurgiškai.

Patogenezinis smegenų kraujagyslių ligų gydymas vinpocetinu Smegenų kraujotakos sutrikimų įvairovė bei hemodinaminių ir metabolinių pokyčių sudėtingumas, esant ūminiams ir lėtiniams smegenų kraujotakos sutrikimams, kelia ypatingus reikalavimus vaistams, skiriamiems šioms patologijoms gydyti. Ūminių ir lėtinių smegenų kraujotakos sutrikimų, taip pat degeneracinių smegenų ligų profilaktikai ir gydymui plačiai taikomas vaistas — vinpocetinas Cavinton.

Nors yra ir ankstyvo, ir vėlyvo chirurginio gydymo šalininkų, dauguma neurochirurgų stabilios būklės ligonį siūlo operuoti kuo anksčiau — per pirmąsias 24 valandas. Operuojant siekiama hipertenzijos vazospazmas atjungti užakinti aneurizmą ir išsaugoti normalias kraujagysles. Vis plačiau taikomas mažiau invazinis endovaskulinis aneurizmų gydymas embolizacija mikrospiralėmis, okliuzija balionais, vielutėmis ir kt.

Jei plyšus aneurizmai susidaro didelė intraparenchiminė hematoma ir blogėja ligonio sąmonės būklė, rekomenduojama skubi hematomos turinio evakuacija pagal gyvybines hipertenzijos vazospazmas. Pacientai, kurių neurologinė arba somatinė būklė yra per sunki ankstyvai operacijai, gydomi vaistais.

Šio gydymo tikslas — apsaugoti nuo pakartotinio kraujavimo ir stabilizuoti būklę, kad būtų galima atjungti užspausti, embolizuoti spiralėmis aneurizmą vėliau. Kartotinio kraujavimo profilaktikai būtų galima skirti antifibrinolizinių vaistų, kurie praeina pro hematoencefalinį barjerą ir slopina smegenų skysčio fibrinolizinį aktyvumą, tačiau hipertenzijos vazospazmas didina išeminių komplikacijų riziką, todėl dabar šių vaistų beveik nevartojama.

Palaikoma normotenzija ir normovolemija. Siekiant išvengti arterinės hipertenzijos, rekomenduojamas gulimasis režimas, ribojamas lankytojų skaičius, malšinamas skausmas, skiriamos vidurių užkietėjimo profilaktikos priemonės.

Kas yra vazospazmas ir kaip jį pašalinti

Galima vartoti labetalolį ar natrio nitroprusidą arba anksčiau paskirtus antihipertenzinius vaistus. Stipriam galvos skausmui malšinti kartais pakanka paracetamolio po mg kas 3—4 val. Prireikus gydomos širdies, kvėpavimo sistemos ir kitos komplikacijos. Skilvelių dydžiui įvertinti kartojami KT tyrimai. Prireikus atliekamas išorinis skilvelių drenažas. Kasdien kartojant transkranijinę doplerografiją, galima nustatyti vazospazmo pradžią dar iki atsirandant klinikinių simptomų ir hipertenzijos vazospazmas pradėti hipervoleminį hipertenzinį gydymą.

Jei atviras chirurginis gydymas netaikytinas, galima mėginti neuroradiologines endovaskulines intervencijas.

Patogenezinis smegenų kraujagyslių ligų gydymas vinpocetinu

Vazospazmui gydyti skiriama cerebroselektyvių kalcio kanalų blokatorių nimodipino po 60 mg kas 4 val. Ūminė hiporezorbcinė hidrocefalija gydoma juosmeninėmis punkcijomis, ūminė okliuzinė hidrocefalija — išoriniu skilvelių drenažu, vengiant žymesnio vidinio kaukolės slėgio sumažėjimo, jei aneurizma neatjungta.

Daugumai pacientų, kuriems yra vėlyvoji hidrocefalija, tenka atlikti nuolatinį smegenų skysčio šuntavimą. Traukuliai gydomi vaistais nuo epilepsijos. Nėščiųjų aneurizminės SAK gydymas iš esmės nesiskiria.

Kraujagyslių angiospazmos priežastys ir gydymas

Jei aneurizma hipertenzijos vazospazmas nėštumo pabaigoje, likus nedaug laiko iki numatomo gimdymo termino, galima skubiai atlikti cezario pjūvį, o iškart po to — kraniotomiją ir atjungti aneurizmą. Jei vaisius per mažas ir nepajėgus išgyventi, atjungiama aneurizma ir nėštumas saugomas toliau. SAK riziką didina rūkymas, arterinė hipertenzija, gausiai vartojamas alkoholis, todėl šiuos rizikos veiksnius reikėtų koreguoti, ypač jei yra SAK šeiminė anamnezė.

Dabar efektyviausias gydymas, siekiant išvengti SAK, yra aneurizmos užspaudimas jos kakliuko užspaudimas. Taip ji atjungiama nuo kraujotakos ir panaikinama hipertenzijos vazospazmas bei kraujavimo rizika. Jei dėl senyvo amžiaus,sunkios somatinės būklės arba nepalankios aneurizmos konfigūracijos atvira operacija per daug pavojinga, taikoma endovaskulinė embolizacija. Neplyšusios intrakranijinės aneurizmos chirurginė arba endovaskulinė obliteracija lemia mažą mirštamumą, po jos būna mažiau komplikacijų negu ją gydant po plyšimo ir SAK.

Todėl, siekiant išvengti SAK, svarbiausia nustatyti intrakranijines aneurizmas iki plyšimo. Klinikinė neurologija. Siųsti draugui:.